黔南州人民政府办公室关于印发黔南州职工基本医疗（生育）保险实施办法的通知
《黔南州职工基本医疗（生育）保险实施办法》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
第一条 为进一步完善我州职工基本医疗（生育）保险制度，切实满足广大参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规及《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《中共贵州省委 贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号）、《贵州省医疗保障局等五部门关于贵州省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（黔医保发〔2019〕49号）等规定，结合本州实际，制定本办法。
第二条 本州行政区域内国家机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织等用人单位（以下简称用人单位）及其职工，应当参加职工基本医疗（生育）保险。
第三条 上述各用人单位的职工、符合国家政策规定退休的人员以及灵活就业人员（以下简称参保人员），均列入职工基本医疗（生育）保险保障对象。
第四条 职工基本医疗保险和生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行，全州统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一保障待遇、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。
第五条 职工基本医疗（生育）保险应当遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则，坚持应保尽保、权责人生就是博官方平台清晰、保障适度、可持续的方针。
第六条 用人单位应当自成立之日起30日内向当地医疗保险经办机构申请办理职工基本医疗（生育）保险登记。用人单位新增职工的，应当自用工之日起30日内为其办理职工基本医疗（生育）保险登记。用人单位的职工基本医疗（生育）保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医保经办机构办理变更或者注销职工基本医疗（生育）保险登记手续。参加职工基本医疗（生育）保险的灵活就业人员，应当自行申请办理职工基本医疗（生育）保险参保登记。新增领取失业金人员参加职工基本医疗（生育）保险的，由失业保险经办机构统一为其办理职工基本医疗（生育）保险参保登记。
第七条 税务部门依法征收职工基本医疗（生育）保险费，及时将征缴明细信息传递给医疗保障部门。
第八条 职工基本医疗保险和生育保险由医疗保险经办机构统一经办管理。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。按照用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和确定参保单位职工基本医疗（生育）保险费率，个人不缴纳生育保险费。
第九条 职工基本医疗（生育）保险由用人单位和参保职工双方共同缴纳，由用人单位按月向税务部门申报缴费。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳职工基本医疗（生育）保险；参保职工按上年度本人工资收入总额的2%缴纳职工基本医疗（生育）保险费，由用人单位代扣代缴。职工本人缴费工资基数不得低于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%，也不超过上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%。单位缴费工资基数总额不低于本单位职工缴费工资基数之和。
灵活就业人员参加职工基本医疗（生育）保险的，以上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%为缴费基数，按照8%比例缴纳。
领取失业金期间，由失业保险基金代缴职工基本医疗（生育）保险费的，以上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按企业职工的缴费比例来缴纳。
第十条 用人单位应当自行申报，按时足额缴纳职工基本医疗（生育）保险费，不得拒缴、欠缴或少缴，保障职工医疗（生育）待遇。
第十一条 办理转移接续的职工医保参保人员，因关系转移接续或用人单位及参保人员各种特殊原因等未及时缴费造成在转移接续前中断缴费3个月（含）以内，或参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，且中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理职工基本医疗保险补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。
第十二条 参保人员缴费当月享受职工医保待遇和生育医疗待遇。灵活就业人员首次在黔南州参加职工医保或中断缴费超过3个月后恢复正常缴费的，自缴费之日起设置2个月待遇等待期。
第十三条 参加职工基本医疗（生育）保险的参保人员，应同时参加职工大额医疗费用补助。大额医疗费用补助相关管理办法由州医保局制定。
第十四条 职工医保参保人员达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续，且职工医保缴费年限符合下列条件之一的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受我州职工医保退休待遇。
（一）2001年11月前已经参加工作的，职工医保缴费总年限不少于10年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
（二）2001年11月后至2016年12月31日前参加工作的，职工医保缴费总年限不少于15年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
（三）2017年1月1日以后参加工作的，职工医保缴费总年限不少于25年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
职工医保参保人员达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续的，其参加职工医保的缴费年限未达到规定的，可选择一次性趸缴或继续顺延缴费至规定缴费年限后，可享受职工医保退休待遇。未选择一次性趸缴或者继续顺延缴费至规定年限的，可暂停职工医保参保关系，按规定参加城乡居民基本医疗保险并按居民医保相关规定享受相应待遇。各级医保经办机构应保留其职工医保缴费年限记录，以便参保人员重新选择职工医保时办理相关手续。
已超过法定退休年龄或已经办理城镇职工养老保险手续但从未参加职工医保的人员，可一次性趸缴至规定年限后，享受职工医保退休待遇。
一次性趸缴以办理医保退休当月缴费基数计算缴费金额，单位缴费部分全部划入统筹基金，个人缴费部分计入个人账户。
参加工作时间以人社、组织、退役军人等部门出具的参加工作（参军）时间认定材料为准。无相关部门出具认定材料的，参加工作时间以本人首次缴纳职工医保费的时间为准。
第十五条 职工医保参保人员跨统筹地区流动就业转移职工医保关系的，医保经办机构按规定办理医疗保险关系转移接续，包括个人医保信息记录的传递、职工医保个人账户资金的转移和医保待遇衔接的处理。职工医保参保人员在省内不同统筹地区的实际缴费年限实行互认，合并计算为贵州省职工医保实际缴费年限；跨省流动就业转移职工医保关系至我州的，省外职工医保实际缴费年限合并计算为职工医保缴费总年限。退役军人其服役年限认定为贵州省职工医保实际缴费年限。
第十七条 职工基本医疗（生育）保险基金由统筹基金和个人账户组成。医疗保险基金严格实行收支两条线，财政专户管理，任何机构、单位和个人不得侵占、挤占、挪用和变更使用用途。州财政局按规定在银行开设职工基本医疗保险财政专户，州医保局按规定在银行开设职工基本医疗保险收入户和支出户；县（市）医保经办机构按规定在银行开设职工基本医疗保险收入户和支出户。州医保经办机构根据各县（市）上年度医疗保险基金支出情况拨付一个月支付水平的周转资金，确保及时、足额支付参保人员的医疗保险待遇。
职工基本医疗（生育）保险统筹基金构成：（一）参保单位缴纳的职工基本医疗（生育）保险费；（二）利息收入；（三）按规定收取的滞纳金；（四）其他应纳入职工基本医疗（生育）保险基金的费用。
参保职工个人账户构成：（一）职工本人缴费，其中灵活就业人员按照缴费基数的2%计入个人账户；（二）其他划入资金。参保退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月100元。在职转退休人员个人账户从享受退休医保待遇当月起计算。今后，根据国家、省相关规定，对参保人员个人账户资金的计入进行调整。
第十九条 个人账户中的本金和利息为参保人员个人所有。个人账户支付范围按照《黔南州人民政府办公室关于印发黔南州建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（黔南府办发〔2022〕10号）执行。
第二十条 统筹基金的支付范围：（一）按有关规定支付的职工医疗（生育）费用；（二）按有关规定支付的生育津贴及生育补助金。
第二十一条 基本医疗保险基金不予支付项目：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养身保健消费、健康体检；（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。
第二十二条 用人单位和参保人员可以免费向医保经办机构查询、核对其缴费和享受职工基本医疗（生育）保险待遇等个人权益记录。
第二十三条 参保人员通过医保电子凭证、社会保障卡或身份证到定点医疗机构就诊、购药或到定点零售药店购药。
第二十四条 参保人员在待遇享受期内，在定点医疗机构发生的医疗费用，扣除个人自费部分、先行自付部分以后，超过起付标准的部分由统筹基金按比例支付。主要为县（市）域内参保人员服务的县（市）级人民医院、中医院和妇幼保健院等被评为三级医疗机构，按二级定点医疗机构待遇政策执行。
（一）普通门诊待遇。参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用纳入统筹报销。省内、跨省普通门诊就医均无需备案，直接结算。年度累计起付标准为150元。每人每年支付限额为2000元，不结转累加。普通门诊年度支付限额纳入住院年度最高支付限额管理。具体支付比例如下：
（二）慢特病门诊待遇。建立健全慢特病门诊保人生就是博官方平台障制度，按照省统一安排部署，将长期或终身需要在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入慢特病门诊保障范围。执行全省统一门诊慢特病待遇政策。
未纳入全省统一慢特病门诊病种范围的门诊特殊疾病病种，参保人员经评审符合相关资格条件后，可享受门诊特殊疾病待遇，在选择的慢特病门诊定点医疗机构就医的，支付比例为90%。未经批准自行转院就医的，所发生的合规医疗费用按照统筹基金支付标准的80%支付。年度累计起付标准为150元。与住院年度最高支付限额合并计算。之后，按照省统一部署，由州医保局对慢特病门诊病种及相关待遇适时进行调整。
（三）住院待遇。参保人员在定点医疗机构住院就医发生的医疗费用按规定纳入统筹基金支付。年度最高支付限额为10万元。参保人员在医疗机构门急诊抢救无效死亡的，该次抢救产生的且未经基金支付的门急诊医疗费按住院医疗费结算。参保人员在同一定点医疗机构住院前五天内发生与本次住院相关的普通门诊费用，且未经基金支付的，纳入当次住院医疗费用结算。
2.跨省异地就医住院。已办理跨省异地长期居住备案（含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作）的参保人员，在备案地就医结算，按照省内同类级别定点医疗机构待遇标准执行。
参保职工临时跨省异地住院起付标准为：一级及以下定点医疗机构为600元；二级定点医疗机构为800元；三级定点医疗机构为1000元，退休职工按照参保职工起付标准的50%执行。具体支付比例如下：
第二十五条 参保人员就医诊疗项目不符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目》《贵州省基本医疗保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》规定的，由此发生的费用由本人自理。
参保人员看病就医使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中的“乙类目录”中的药品和使用《贵州省基本医疗保险诊疗项目》《贵州省基本医疗保险服务设施项目》中的“乙类项目”所发生的医疗费用，在职职工个人需自付10%、退休人员个人需自付5%后，统筹基金再按规定比例支付。特殊药品自付比例按照省统一规定执行。
植入人体材料和人工器官等特殊医用材料以及普通一次性医用材料，个人需自付部分费用后，统筹基金再按规定比例支付。具体办法由州医保局制定。
第二十六条 参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由职工基本医疗保险基金按规定支付。
第二十七条 根据《公务员法》和《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见的通知》（国办发〔2000〕37号）精神，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。
第二十八条 生育保险待遇所需资金从职工基本医疗（生育）保险统筹基金中支付。
第二十九条 生育医疗待遇基金支付范围按照《贵州省基本医疗保险诊疗项目》《贵州省基本医疗保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》执行，扣除全自费费用后，按规定比例支付。具体范围包括：（一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期内发生的生育费用；（二）计划生育手术医疗费用包括职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、输精（卵）管结扎术及输精（卵）管复通术所发生的医疗费用；（三）女职工因生育、终止妊娠引发并发症的医疗费用和计划生育手术引起的医疗费用。按照有关法律法规规定，应由施行手术的单位承担并发症医疗费用的除外。
第三十条 参保人员产前检查按限额报销，不设起付标准，待遇享受期截至预产期当月，基金支付限额为1200元，支付比例为90%，个人负担10%，不区分医疗机构级别。超支付限额的费用，可通过职工医保普通门诊、个人账户等渠道按规定支付。
第三十一条 参保人员因分娩、终止妊娠以及计划生育手术在省内定点医疗机构就医的，支付比例为90%；经备案在省外定点医疗机构就医的，支付比例为81%，未经备案就医的，支付比例为72%。
领取失业保险金人员按规定参加职工基本医疗（生育）保险的，与参保职工享受同等生育医疗待遇。
我州参加生育保险男职工的未就业配偶，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴或生育补助金。男职工在我州参加城乡居民基本医疗保险的未就业配偶，生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准享受，其配偶城乡居民基本医疗保险生育待遇与男职工生育保险生育医疗费用待遇不能重复享受。男职工配偶在省外参加基本医疗保险的，按配偶所在参保地政策执行。男职工未参加基本医疗保险（或州内参加基本医疗保险未正常享受待遇的）的未就业配偶，生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准的50%执行。
第三十二条 参保人员生育或终止生育前（不含生育当月），连续缴纳满12个月职工基本医疗（生育）保险费，可申领生育津贴。参保人员生育或终止生育后，在法定的产假期内应连续参保，如发生断保且未及时补缴的，按实际产假参保天数支付生育津贴。
参保人员跨统筹区（含省外）办理参保关系转移接续的，在统筹区外参加职工医保的月数纳入连续缴费计算。因关系转移接续或用人单位及参保人员未及时缴费等原因造成连续中断缴费时间3个月（含）以内的，按规定补缴后视为连续缴费，可正常申领生育津贴（包括灵活就业人员生育补助金），补缴后不设待遇享受等待期，中断期间的生育医疗待遇可按规定追溯享受。中断缴费 3 个月以上的，视为断保，从正常缴费次月起重新计算连续缴费时间。
生育津贴与女职工本人工资不重复享受。机关和全额拨款、差额拨款事业单位女职工，由单位发放本人工资，如本人工资低于生育津贴的，差额由职工基本医疗（生育）保险基金补齐；属于企业、自收自支事业单位女职工，由医疗保险经办机构发放生育津贴，所发生育津贴低于本人工资的，差额由用人单位补齐。民办非企业和机关事业单位临聘女职工参照企业女职工发放。
第三十三条 凡参加生育保险的女职工，在法定的产休假期内，应按规定享受生育津贴待遇，支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《贵州省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。生育津贴发放产（休）假天数的标准具体为：（一）女职工生育，享受产假158天。难产的增加产假15天，多胞胎生育的，每多生一个孩子增加产假15天。（二）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。国家和省对产（休）假进行调整的，执行新的规定。
第三十四条 参保人员在生育或终止生育前跨统筹地区办理参保关系转移接续至我州的，生育津贴（生育补助金）由转入地支付。参保人员在产假期间从我州办理参保关系转移接续至省内其他市（州）的，生育津贴（生育补助金）由转出地支付；参保人员转移至省外，且转移之前满足生育津贴申领条件的，由转出地根据其在我州实际产假参保天数支付。参保人员生育或终止生育前以及产假期间，参保身份（在职职工、灵活就业人员、领取失业金人员）发生转变的，以生育时参保身份核发生育津贴（生育补助金）。
第三十五条 用人单位女职工生育津贴支付标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数标准计算。女职工所在用人单位成立不满1年的，按照单位成立之日起至发放生育津贴前所在单位月平均缴费基数÷参保职工人数作为生育津贴的计发基数。
代缴职工（生育）医保费期间，领取失业金人员生育且符合连续缴费规定的，可申领生育津贴，按规定的产假天数核发生育津贴，计发基数为黔南州上年度失业保险经办机构代缴职工基本医疗（生育）保险月平均缴费基数。
灵活就业人员符合连续缴费规定的，享受生育补助金待遇。生育补助金发放标准为：贵州省一类地区月最低工资标准÷30天×98天。原则上，申领生育补助需在分娩后12个月内（含12个月）。贵州省月最低工资标准调整的，按照新标准执行。
第三十六条 用人单位或参保人员可以通过网厅、APP、公众号等线上方式，也可在医保经办窗口线下渠道，提交相关办理资料并填报生育或终止生育相关信息、职工本人银行账户信息等，办理生育津贴申领手续，查询生育津贴办理进展。医保经办机构根据用人单位或参保人员提供的申领信息，核定参保人员应享受的生育津贴待遇。办理材料和办理时限按照《黔南州医疗保障系统政务服务事项清单》执行。
第三十七条 参保人员在生育期间因非生育原因发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定办理。
第三十八条 经各级医保部门确定的定点医疗机构和定点零售药店，要与各级医保经办机构签订服务协议，并根据协议内容严格执行，协议双方要做到优质服务，确保参保人员就医用药安全。定点协议管理办法由州医保局制定。
第三十九条 医保经办机构定期为参保人员结转个人账户本金和利息，同时划入本月个人账户资金。
第四十条 定点医药机构以及参保人员应自觉遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定。参保人员要严格规范就医、购药行为。定点医药机构要建立医疗保障基金使用内部管理制度，应当执行实名就医和购药管理规定，向参保人员提供合理、必要的医药服务，提高服务质量，加强行业自律，规范医药服务行为，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。对违反规定所发生的医疗费用，需如数追回，并按照法律法规视情节轻重进行处罚。
第四十一条 各级医保部门会同相关部门加强职工基本医疗（生育）保险基金收支管理，并对用人单位、参保个人和定点医药机构进行监督检查，及时发现并防范化解各类风险。职工基本医疗（生育）保险基金自觉接受审计部门的监督检查。对违反规定的定点医药机构及其从业人员要按照相关规定处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十二条 州医保局负责全州职工基本医疗（生育）保险工作，按照规定调整全州职工基本医疗（生育）保险政策;县（市）医保局负责本行政区域内的职工基本医疗（生育）保险工作，各级医疗保险经办机构负责具体经办管理工作。各级医保经办机构应当严格按照政务服务事项清单和办事指南规范业务经办流程，提供标准化、规范化的职工基本医疗（生育）保险经办服务。
（一）税务部门负责职工基本医疗（生育）保险费征收工作，协助做好职工基本医疗（生育）保险参保扩面工作。
（二）财政部门负责将财政应负担的职工基本医疗（生育）保险费纳入财政预算，承担职工基本医疗（生育）保险基金专储、划拨工作；负责离休干部、一级至六级残疾退役军人、建国初期干部等人员的医疗资金保障工作。
（三）卫生健康部门负责对医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为，提高基本医疗（生育）保险服务质量。
（五）人力资源社会保障部门负责领取失业金人员的职工医疗（生育）保险缴纳工作；负责按照职能职责对用人单位涉及的劳动合同纠纷仲裁指导及定点医药机构人员的技术职称评定、处理等工作。
（六）退役军人事务部门负责军队转业人员、军休干部（军士）、一级至六级残疾退役军人等涉军人员的管理工作。
（七）老干部工作部门负责指导督促各有关单位对离休干部和建国初期参加革命工作脱产享受供给制待遇退休干部的医疗服务管理工作。
第四十四条 鼓励用人单位和参保个人对违反职工基本医疗（生育）保险相关法律、法规的行为进行举报。经查证属实的，按照有关规定给予举报人奖励。接受举报的部门，应当对举报人的相关信息予以保密。
第四十五条 离休人员等医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险范围，但纳入医疗保险经办机构管理，其医疗费用仍按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定的渠道解决。
第四十六条 本办法自2026年2月1日起施行，其中生育津贴连续缴费时长（灵活就业人员除外）自2026年12月1日起执行。《黔南州人民政府办公室关于修改黔南州城镇职工基本医疗保险试行办法的通知》（黔南府办发〔2012〕122号）、《黔南州职工生育保险暂行办法》及其他既往政策规定与本通知不一致的，以本办法为准。本办法实施后，国家、省对职工基本医疗（生育）保险政策另有规定的，从其规定。
第四十七条 本办法解释权属于黔南州人民政府，具体解释工作由州医保局负责。
