近日，有关“备用肾”或“多余肾”这类说法在短视频平台引发不少关注。大量泌尿外科、移植科医生发布科普短视频，拆解大众误区：多数人以为的换肾是“摘掉坏肾、换上新肾”，但实际临床标准操作是异位新增肾脏，不切除原生双肾。因为术后体内保留2颗原肾，加1颗移植肾，合计三颗肾脏，不少网友戏称这颗移植肾是“备用肾”。而早年间“卖肾买苹果”的老梗，也让一些人误以为健康人天生拥有“多余肾”——这种说法显然完全违背医学常识。

　　全球对于器官（特别是肾脏）移植的需求在持续增长。多莉·L.塞格夫等人在《肾脏配对捐献与活体器官使用优化》中指出，“对于医学上合适的终末期肾病患者来说，肾移植已成为首选治疗方案。超过六万名患者在等待肾移植，并被列入UNOS的接受者登记名单。活体肾移植代表了弥合器官供需差距最有希望的解决方案。”随之而来的，则是其背后的新的道德秩序问题。

　　在《常规医疗：非常治疗、延续生命与医疗有效性的界限》一书中，加州大学旧金山分校（UCSF）医学人类学荣休教授莎朗・考夫曼讲述了有关肾移植及其背后的适当性伦理、个体责任、代际影响及家庭照护。在莎朗・考夫曼看来，“活体肾移植是将我们如何理解人生轨迹与临床机会和个体责任相联结的又一项技术……在目前这么一个老龄化社会，活体捐赠对代际关系的长期影响是无法预见的。我们才刚刚开始注意到它对医疗服务供给模式、稀缺资源公平性问题和社会正义之困境的影响。随着常规医疗的出现，这一切汹涌而至。”

　　以下内容节选自《常规医疗：非常治疗、延续生命与医疗有效性的界限》，已获得出版方授权刊发。

　　或许没有任何情境能像活体肾移植那样，将家庭在责任、亲情和关怀意义上的要求表现得如此淋漓尽致。临床证据显示，肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法。由于活体供体移植在技术上的可行性高，共享身体器官就成了对于爱、慷慨和家庭责任的体现。活体供肾移植的成功与常态化进一步强化了这一做法被视为无可置疑的善的观念，从而为常规医疗的运作提供了又一个例证。（活体部分肝移植也是一个例子，尽管要少得多。）

　　我们的社会已经发展到这样一种地步，我们如今理所当然地认为自己有多余的器官可以捐赠。我们无法回避这一事实；这再一次表明，医疗干预同时也是对观念的干预。像是“备用肾”或“多余肾”这类说法在世界上广为流传。正如超声检查让人们看到了胎儿并开启了产前干预的概念，心脏手术、植入式除颤器、人工呼吸机和紧急心肺复苏术改变了人类原本对死亡的理解，同样，器官在家庭成员、朋友甚至陌生人间流动的理念，也通过新兴医疗技术，使社会和家庭责任有了新的表达方式。活体肾脏捐赠，尤其是由成年子女向父母捐赠，如今已成为临床实践中的常见现象，是一种常态社会事实，也是最基本的个人责任与亲情的日常体现。

　　“多余肾”和肾移植在临床和文化上逐渐常态化并越来越多地延伸到老年患者时，会带来怎样的后果？全球对于器官（特别是肾脏）移植的需求在持续增长。就美国而言，需求增长在很大程度上归因于人口老龄化。和透析类似，很少人曾预料到器官移植会与老龄化问题正面碰撞。20世纪80年代，抗排斥药物得到应用，使有关供体与受体之间的生物学匹配规则有所放宽，刺激了更多患者的移植需求，而维持性透析成为可能使患者“熬”到移植手术阶段的过渡手段。近年来，糖尿病（引发肾衰竭的最常见的单一病因）的激增，使得各个年龄阶段的患者不断加入移植等待名单。除糖尿病外，肥胖和高血压发病率的增加也导致了终末期肾病患者人数的增加。

　　有了科学证据，再加上美国联邦医疗保险的报销，更多可能发展成为终末期肾病的患者生命延长，也就意味着更多人渴望且从医疗角度来讲能够进行移植手术。这些人会进入美国UNOS的等待名单，但其已故捐赠者的肾脏数量根本赶不上持续增长的需求量。

　　2005年，多莉·L.塞格夫等人在《美国医学会杂志》发文表示，移植是终末期肾病患者的“首选治疗方法”，自此器官供需差逐日拉大。截至2014年8月，美国肾移植等候名单上的人数超过10万。然而，可用的已故捐赠者肾脏数量近10年来几乎没有增长。2012年，统计显示美国共有13040枚肾脏可用于移植（来自7421位已故捐赠者）。

　　在美国，过去20年间为65岁以上患者实施的肾移植手术数量持续增长，其供体来源既包括活体捐赠者，也包括已故捐赠者。1988年，UNOS分配给65岁以上患者的肾脏比例不到3%。到2010年，全美范围内，这个比例达到15%。过去几年内，器官移植在70岁以上人群中已成常规手术，有时甚至为80岁至85岁的患者进行移植。同时，医疗界也在寻找50岁以上的已故捐赠者肾脏来缓解老年患者的肾源短缺问题。

　　已故捐赠者器官的短缺把压力给到终末期肾病患者的家属、朋友和相识的人的身上，因为他们可能成为活体捐赠者。鉴于肾移植已成为一种常规医疗手术，且已故捐赠者的器官无法满足需求，几乎所有18岁至80岁的健康个体都是潜在的活体捐赠者。我们没有办法回避这样一个现实——各年龄段的活体捐赠者数量都在持续增长。1988年，不论年龄，活体和已故捐赠者的比例分别是32%和68%。2001年，美国的活体捐赠首次，也是历史上唯一一次超过已故捐赠者的捐献。2011年，活体和已故捐赠者约为6000人和8000人。同年，共有2950枚肾脏移植给65岁以上患者，753枚来自活体供者，其中又有324枚（43%）来自接受者的成年子女。

　　当器官移植在老年群体中常态化，活体捐献者又基本是年轻一代时，一种新的道德秩序出现了，它提出了新的问题：这种给长辈延长寿命的责任应当承担到什么程度？年龄对此有哪些影响，影响又有多深？

　　这些问题出现在我脑海中的时间我记得清清楚楚，那是2002年我走进一家肾移植诊所，诊所的医务主任开门见山地问了我一个很私人的问题：“如果你的父亲需要一个肾，你会怎么做？”当时我的父亲已是85岁高龄。当然我首先想到的并不是他的年龄，而是如果我给了他一个肾，再之后我的孩子又需要，那时该如何是好。医务主任的问题让我陷入了一场由肾移植引发的跨世代情感、责任、需要和抉择的纠结之中。

　　在器官供给不足、需求不断扩大的背景下，器官移植的标准化构成了我们理解活体捐赠之常态化的基础，也由此塑造了我们在亲属和朋友面前所感受到的责任。免疫抑制药物的改良（肾脏和所有其他器官接受者须终身服用）使生物学上的亲缘关系不再是临床移植的硬性要求。实际上，活体捐赠的最大增幅来自与接受者没有生物亲缘关系的捐赠者。当然，如果捐赠者是终末期肾病患者的家属（或朋友），那么他们的责任感在很大程度上取决于亲缘关系。

　　在美国，配偶、兄弟姐妹、成年子女在得知亲人需要肾脏时，通常是最先提出捐赠的人，他们在活体捐赠者中占绝大多数。二三十岁或四十岁的成年子女正把肾脏捐给其六七十岁的父母。捐献者多数情况下包括侄子、侄女、配偶、其他亲属及朋友。有时，孙辈也会提出要为祖父母捐赠器官，在某些情况下这一提议会被接受。近年来，虽然请求或接受陌生人的器官捐赠也变得平常，不再显得突兀，而且有大量报道表明全球范围内存在非法器官买卖的事件，但公众对年轻一代向老一代捐赠器官这个现象的了解和讨论还是较少。而实际上，这个现象正影响着越来越多的家庭。家属永远有责任支持家庭成员的治疗以及后续的关怀和照料。但如今，提供和捐赠器官的能力将这种关怀的释义进一步延伸，使之涵盖了一项新的义务——为延长他人的生命而捐赠自己身体的一部分。

　　对于器官移植，每位患者都必须为其要求的限度深思熟虑。面对逐渐恶化的病情、患者即将迎来的死亡，以及医生提出的器官移植建议，每位潜在活体捐赠者的家庭成员或朋友都必须形成一套关于关怀、自我利益与责任的个人伦理准则。绝望的卡特先生给他的家人带来了压力，让他们不得不考虑活体供肝，思考谁可能会是那个捐赠者，而压力反向来到了卡特先生这边，他要思考是否真的接受来自女儿的一部分肝脏。而最终的决定既随医疗事件的发展而浮现，也通过早已存在的血缘情感网络而成形。具体的关怀如何实践则涉及医生和家属之间的相互作用。所有的这些交涉，包括器官信息、情感交流、医患对话等，都只是看似简单且机械性地表现为“讨论身体的哪一部分可以从一个人身上移植到另一个人身上”。几名潜在肾移植接受者对我说，“感觉就像是去看牙医。”

　　人都渴望长寿，希望常规医疗手段能够再延长一段美好的人生。一位患者家属（女儿）的发言很有代表性，“得知父母身患绝症是非常令人震惊的，虽然他们确实老了”。她的父亲当时75岁。只要有一个肾脏，就能够延长父亲的生命。于是，这就成了爱的表达方式。当爱、家庭责任和亲人的需求交织在一起时，年龄就不再是问题，也不再是限制因素。

　　活体捐赠给患者带去的希望有时（并非总是）会引发一种紧张关系，一方面是个人的责任和权利，另一方面是社会关系赋予的责任和义务。患者和关心他们的人都在经受这种紧张关系。当潜在的活体器官接受者已处于晚年阶段时，这种紧张关系就有了更多层面的考虑，面临着“手术后的人生（和更美好生活）的价值”与“捐赠者的风险”的权衡、与“某些情况下年轻人更需要这个器官”的权衡。

　　这种紧张关系的一端是个人对延长生命的医疗方法的开放选择的权利和对自身健康的责任。美国联邦医疗保险为移植提供了可能，因为它覆盖了患者大部分医疗费用，在生命管理的伦理领域又新增了一个深度参与的范畴。美国联邦医疗保险覆盖了透析、获取肾脏和手术的费用，并为65岁以上患者和任意年龄段因永久残疾而依赖透析的群体支付手术费用。由于美国联邦医疗保险的存在，器官移植并不是富裕阶层才能够获得的医疗手段，美国有大量固定收入和低收入患者接受移植。并且，捐赠者的手术和术后恢复费用也由美国联邦医疗保险承担。器官配给始终是器官移植中的重要一环，因为需求总是大于供应，但联邦政府对器官移植和透析的报销以及肾脏移植手术和免疫抑制药物的成功无疑为更多患者的器官移植铺平了道路。当然，器官也更为稀缺。因此，后来几年内，联邦医疗保险报销政策界定了人们移植和延长生命的权利，同时也主导了对其他医疗干预手段的供需分配。

　　另一端则是个人（捐赠者或接受者）对长辈或后辈的责任义务，并且这越来越受到生物学知识和医学依据的影响。家庭成员关系中固有的义务感使活体器官移植成为可能。1954年，首例活体捐赠肾移植手术在一对双胞胎兄弟身上成功进行。那次捐赠说明，当免疫排斥反应降到最低且某位家庭成员愿意用自己的身体来拯救另一位家庭成员时，手术就能成功。自此，器官移植的常态化和适用性便对人际关系产生了深远影响。仅以肾移植为例，就有无数人卷入患者的求生欲望、对健康的向往与责任之中。

　　有的潜在高龄肾移植接受者告诉我和他们的医疗团队，自己有责任和义务为家人而活下去。这与许多老年透析患者的观点不谋而合。如果患者接受捐赠（也有人断然拒绝），此时自己的义务就是对其他人的一种承诺（和负担），因为这表示患者将继续遵从医疗干预的逻辑，无论它将导向哪里，也将继续配合治疗以延长生命。肾移植在老年群体的逐渐常态化体现了家庭成员之间和各代人之间是如何“构建维系彼此的情感纽带”的。

　　在与数十位肾移植接受者和潜在接受者（均超过70岁）及捐赠者和潜在捐赠者详谈以后，我发现了适当性伦理的鲜明特征。正如我所强调的，活体捐赠器官移植的常态化涉及人对身体使用方式的思考，也涉及决定接受哪种器官来源的时间紧迫性。这给接受者和捐赠者（与医护人员）带来了复杂的问题和选择。

　　潜在接受者可能会问：我是否要接受一个活体捐赠者的肾脏？如果是，我应该选择谁，配偶、兄弟姐妹、子女、同事、朋友，还是陌生人？我应该如何努力争取一个来自活体捐赠者的肾脏？我是否愿意一开始就接受透析治疗？愿意在未知的时间里长期依赖透析，还是只把它当作权宜之计？

　　那么，捐赠者方面的问题可能是：我捐赠的意愿有多强？捐给谁？什么会让我更快地决定捐赠而不是拖延？同时，双方都可能面对的问题是：这件事的迫切程度如何？在涉及另一个人的生命、年龄和需求时，我自己的生命、年龄和需求有什么价值和意义？这些问题都需要认线）寻找活体捐赠者（以及在哪些人中寻找），并将已故捐赠者的器官作为最后手段；还是（2）先等待已故捐赠者的器官，只在自身健康状况严重恶化时考虑活体捐赠者。

　　患者及其家属在处理这些选择时方式差异很大。需求、资格、意愿、矛盾、义务，构成了潜在捐赠者和接受者行动与情感的基础，无论是有人提出并捐赠器官（“捐赠是理所当然的事，根本没什么好犹豫的”“事情本来就该是这样的”），还是有人接受器官（“我本来不想接受，但他们说服了我”），又或是有人拒绝接受（“我绝不会接受活体捐赠的肾脏，我宁愿死也不会承担那样的责任”）。

　　这些问题本质上都是在衡量“礼物的暴政”。而在活体肾移植成为可能、时间控制成为常态、终末期肾病能够以这种方式成为常规治疗之前，这类问题甚至无法被提出。所有相关的人都在努力为这种可能性找到理性的解释，并在情感上达成和解：去提供和捐赠，去接受和接纳，尤其是要决定在由家庭（无论如何定义）和朋友组成的关系网络中，在那些由尊龙凯时保护、爱、责任和亏欠感维系的关系中，边界应该落在哪里。

　　对于成年子女而言，提出捐赠是对父母一生中给予自己的所有保护和养育的感恩和报答。在夫妻之间，这反映的是相互关怀、支持、牺牲和接纳。对于接受者而言，接受器官是对爱和彼此责任的感恩之举，或纯粹意味着他们认为自己在接受一份应得的礼物，也或许两者兼而有之。